子宫内膜的厚与薄是非观

众所周知，好的子宫内膜及其容受性是胚胎成功着床的关键！经常有美眉问我，“杜医生啊，我的内膜太薄了，怎么办呢？”这个问题还真是难以用简单的一句话来回答。今天我想和大家探讨一下这个问题。

首先，子宫内膜的厚度在月经周期中是会发生变化的，不是一成不变的。在一个女性月经周期的起始阶段即月经期，子宫内膜发生剥脱并随经血排出，内膜就应该是很薄的，5mm左右，可以描述成线状，医生会在病历本上记录内膜呈“线状”，有的时候不太均匀提示内膜正在剥脱，也是月经期内膜的正常表现。假如在月经期接近结束的时候内膜厚度仍然超过7-8mm，那么说明子宫内膜剥脱不完全，反而是不好的。一般情况下在月经期大量经血结束时内膜厚度最好≤5mm。

然后，进入卵泡发育期，卵巢内的优势卵泡启动发育，随着卵泡的发育长大，会不断分泌雌二醇，雌二醇主要作用于子宫内膜，使子宫内膜不断增厚，因此，子宫内膜的增厚是伴随卵泡发育而来的，一般情况下如果优势卵泡的直径达到或超过15mm，子宫内膜的厚度会达到7-8mm或以上，正常女性此时子宫内膜的厚度可以达到9-12mm左右。因此子宫内膜的厚度与卵泡的大小是紧密相关的、辨证统一的，不能把两者割裂开来。图1及图2是优势卵泡直径达到18mm时子宫内膜的声像图，呈明显三线征，中间的宫腔线回声强、连续；上面的一条线以及下面一条线与宫腔线之间的组织（我们称之为双层内膜）在超声下呈低回声。举个例子，某某，月经周期第10天，卵巢呈多囊状态，双侧卵巢内未见优势卵泡，此时子宫内膜厚度是5mm，这种情况并不能说子宫内膜是薄的，因为此时没有大卵泡发育，体内没有相应的雌二醇产生，子宫内膜当然不会厚。假如优势卵泡直径达18mm，内膜仍然厚5mm，这种情况下可以说子宫内膜太薄，肯定是有问题的。原因有很多，比如，口服过氯米芬（法地兰），影响了子宫内膜的增生，以及存在宫腔粘连导致内膜增生障碍(流产清宫不当可以发生宫腔粘连）。具体是什么原因需要结合B超或宫腔镜具体分析。图3是某患者在IVF夜针当日内膜的声像图，厚度11mm，呈现明显的三线征。图4是同一患者上一周期移植后早孕但发生胚胎停止发育做人工流产后发生宫腔粘连，再次进行IVF夜针当日内膜的表现，在优势卵泡存在的情况下内膜仅有5mm厚。

图1

图2

图3

图4

子宫内膜除了适当的厚度外，还有很重要的一点：就是形态。不是单纯厚就好，还要有好的形态。好的子宫内膜比较丰盈、饱满，有三条线，称之为三线征，就像人的嘴巴。而且仅有三线征也不能完全排除宫腔粘连的诊断。中间的一条线叫宫腔线，宫腔线最好从宫颈处连续上升至宫底，不能有中断，有明显的中断通常是宫腔粘连的表现，如图5所示。有的病人子宫内膜回声不均匀，在宫腔线和上下两条线之间有一些点状或片状不规则高回声，有的病人在宫腔线处附近有明显一团高回声，提示子宫内膜息肉的可能性大。

以上所说的形态都是在晚卵泡期，就是优势卵泡接近16-18mm（接近排卵前）所出现的征象。子宫内膜呈现三线征、宫腔线与上下两条线之间的组织呈低回声、内膜厚度≥9mm、宫腔线连续无中断，满足上述条件的内膜就是很漂亮的内膜了，医生称之为A型。排卵后或取卵后卵巢内形成黄体产生孕激素，使子宫内膜回声增强，但三线仍隐约可见，这时医生称内膜是B型，（或者称内膜已经转化），但内膜假如有息肉及回声不均匀就不容易观察了。到了黄体中期后（月经周期第20-22天）内膜在孕激素的作用下完全发生转化，呈现出完全的强回声，看不出三线了，医生称之为C型，厚度多在9-12mm或更厚。所以观察子宫内膜的厚度及形态最好在晚卵泡期，即月经周期第12天左右（月经周期规律的患者）。

还有一种情况值得我们注意：内膜的三线征是有的，但就是内膜薄，小于7mm，无论应用多少雌激素仍不能上升到8mm以上，提示宫腔粘连的可能性非常大。因此，在有优势卵泡存在的情况下内膜持续性薄提示需要进行宫腔镜检查排除宫腔内微小粘连。

图5