子宫内膜不典型息肉状腺肌瘤APA的诊

今日摘要

APA患者无特异性临床表现，诊刮标本易误诊为子宫内膜样腺癌，致使许多患者进行了全子宫切除，故正确的诊断和处理十分关键。对于保留生育功能的患者，宫腔镜下病灶完整切除至关重要。术后仍需严密随访

病例介绍

患者30岁，已婚未育。既往月经规则。体检B超示：宫腔中段中回声光团2.5×1.1cm，血流信号极其丰富。医院行宫腔镜下诊刮，术后病理：子宫内膜高分化腺癌伴浅肌层浸润。

转本院就诊，病理会诊示：不典型息肉状腺肌瘤。医院病理会诊：低度恶性潜能的子宫非典型息肉样腺肌瘤。MRI示：右宫角异常强化影，突向宫腔，与右侧浅肌层分界不清，增强后中度欠均匀强化。故入院再次行宫腔镜检查，术中见：宫腔形态正常，子宫内膜薄，宫腔前壁近右宫角见灰白色息肉样赘生物，大小2×2cm，表面毛糙。予宫腔镜下赘生物电切术。术后病理回报：子宫不典型息肉状腺肌瘤，周围子宫内膜呈增生反应。术后予醋酸甲羟孕酮mg口服，每日一次，现术后3月，随访未见异常。

概述

子宫内膜不典型息肉状腺肌瘤（atypicalpolypoidadenomyoma,APA）是临床罕见、呈息肉状生长的子宫良性肿瘤，好发于育龄期妇女，临床表现无特异性。肿瘤由上皮和间叶成分混合形成，因病理学具有典型的异型性，易误诊为恶性肿瘤。其病因不明，与雌激素持续作用相关，因此APA常与子宫内膜复杂不典型增生共存。

诊断依据

APA约占子宫内膜息肉的1%，患者常以月经增多、不规则阴道出血或不孕就诊，也有患者无临床症状，仅B超或MRI提示异常就诊。影像学难以区分APA、子宫内膜息肉和子宫粘膜下肌瘤。APA的超声特点包括宫腔或宫腔下段实质性占位、子宫内膜回声欠均匀或部分见囊性变，可测得低阻力指数。MRIT2WI可表现为高低密度混合影，其中高密度影是增生的子宫内膜腺体，低密度影则是平滑肌为主的间质。宫腔镜下APA常好发于宫腔下段、宫底和宫颈，多为单发息肉样赘生物，也可多发，平均直径2cm，灰白色，质中，边界清，有蒂或宽茎。

APA应与高分化子宫内膜样腺癌鉴别（表1），高分化子宫内膜样腺癌可起源于APA，并与APA并存。在诊刮标本中，APA与内膜癌浸润肌层者难以鉴别，主要依靠病理形态学，辅以免疫组化标记。

治疗方法

APA的生物学行为良性，具有低度恶性潜能和复发性。有生育要求者可行保守治疗，包括诊刮和宫腔镜下病灶切除，术后辅助高效孕激素治疗（口服醋酸甲羟孕酮或放置LNG宫内节育器）并严密随访；对于无生育要求、病变反复或合并病灶周围内膜呈不典型增生过长者，可考虑全子宫切除。

一项对29例APA患者回顾性研究证实，对于保留生育功能的患者，宫腔镜病灶切除的复发率远低于其他方法。宫腔镜下病灶完整切除四步法：第一步完整切除APA病灶；第二步切除病灶周围部分内膜；第三步切除病灶处浅肌层组织；第四步对其他部位子宫内膜行多点活检，以全面评估宫腔内膜情况。

来源：国妇婴王玉东团队

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