坚定抗疫,牢记学习子宫内膜癌前哨淋巴

北京治疗白癜风疼不疼 http://news.39.net/bjzkhbzy/170317/5252006.html
原文：ObermairA,Abu-RustumNR.IntJGynecolCancer;0:1–2.doi:10./ijgc--

在过去的几十年里，子宫内膜癌手术治疗历经重大改变，包括从开腹到微创手术的转变。目前标准术式为腹腔镜下子宫+双侧附件切除术+/-手术分期。手术分期概念提出之前，子宫内膜癌的治疗包括子宫切除术+/-放疗，是否放疗取决于有无子宫的危险因素。年，GOG33研究表明，很大一部分临床1期子宫内膜癌患者伴子宫外转移（淋巴结，附件，腹膜）。这项研究描述了与盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移风险增加相关的子宫病理因素，包括肿瘤分级较高和子宫肌层浸润深度。

于是，在年，FIGO提出子宫内膜癌手术分期系统取代现有的临床分期，该系统包括组织学评估子宫、子宫颈、输卵管和卵巢、盆腔腹水细胞学和淋巴结。但该分期将盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术作为手术分期的一部分并非基于随机对照试验或提高生存率的证据。此后，是否所有患者均需进行淋巴结清扫术及淋巴结清扫的范围一直是妇科肿瘤学中最具争议的问题。在、年，两项随机试验表明与未行淋巴结清扫的患者相比，接受淋巴结清扫的患者并无生存期获益。淋巴结清扫组患者发生手术相关不良事件比率较高，包括淋巴水肿。因未强行实施腹主动脉淋巴结清扫术，两项试验均经过严格审查。之所以未强行实施腹主动脉淋巴结清扫术，大多可能是因为从技术层面上来说具有极大挑战性，不可行，不安全，尤其是肥胖患者。也有人提出这两项临床试验对于术后治疗（化疗，放疗，放化疗）在试验方案中未进行明确规定。

之后，妇科肿瘤科医生采用各种各样的手术分期策略进行手术范围分层，包括完全性双侧盆腔+/-腹主动脉淋巴结清扫术，根据术中冷冻切片结果进行选择性淋巴结切除，随机淋巴结取样，不进行淋巴结清扫术。应运而生的前哨淋巴结绘图演变为系统性淋巴结清扫的替代方案。根据前哨淋巴结概念，肿瘤细胞会先转移到一个或几个淋巴结，再转移到下一站淋巴结。在肿瘤毗邻的组织间隙注射示踪剂，其可通过局部淋巴管引流入淋巴结，那么示踪剂到达的第一站淋巴结称之为“前哨淋巴结”。前哨淋巴结绘图技术可指导术者选择性切除少数几个淋巴结。前哨淋巴结如无肿瘤转移则提示第二站淋巴结无肿瘤转移，因此切除这些淋巴结并无必要。

FIRES试验是一项前瞻性、非随机临床试验，设计子宫内膜患者在前哨淋巴结绘图后进行系统性盆腔+/-腹主动脉淋巴结清扫术。在例前哨淋巴结活检患者中，41例（12％）淋巴结阳性。作者报告前哨淋巴结绘图技术检测淋巴结阳性的敏感性为97.2％，阴性预测值为99.6％，可得出下列结论：前哨淋巴结绘图诊断准确性高，可安全取代系统性淋巴结清扫术应用于子宫内膜癌分期手术。

最近，近红外技术和吲哚青绿（ICG）的使用使得ICG成为前哨淋巴结绘图的首选染料。一项非劣效性、随机试验纳入例子宫内膜癌或宫颈癌患者发现，枚淋巴结中，枚（97％）由ICG识别，枚（47％）由异硫蓝识别。ICG于宫颈注射被视为子宫内膜癌和宫颈癌患者进行前哨淋巴结绘图过程中示踪剂注射的新标准。

大多数妇科肿瘤学家支持将前哨淋巴结绘图作为标准手术治疗的一部分。一项关于欧洲和美国名妇科肿瘤学家的最新研究表明，欧洲和美国分别有50.3％和69.5％医生已将前哨淋巴结绘图技术应用于临床。

然而，前哨淋巴结之于子宫内膜癌仍有三个重要的问题尚未解决：

1、前哨淋巴结绘图技术：随着前哨淋巴结绘图技术的快速、全球化应用，手术技术的变化随之而来。需进行研究以就前哨淋巴结绘图过程中强制性、可选性和不必要的步骤达成共识，这有助于手术技术的统一，并可在全球范围内进行适当的培训和最佳手术性能的评估。

2、超分期：超分期包括对前哨淋巴结进行额外切片，使用H＆E染色和免疫组织化学技术来检查前哨淋巴结是否存在微小转移性疾病。淋巴结组织的最佳组织病理学和/或分子评估方案尚不清楚，关于微小转移疾病患者的临床管理仍存在重要问题。

3、患者结局：前哨淋巴结绘图技术将如何影响患者结局，包括术后放疗或化疗的需要、生活质量、不良事件发生率和生存率，目前尚不清楚。前哨淋巴结绘图技术对这些患者预后的影响缺乏高水平的证据，这需要重点加以解决。

过去，尽管缺乏有关有效性和患者结局的高水平临床证据，手术技术仍在发展演变，包括妇科癌症从开腹到微创手术的过渡。在这些领域创造证据将有助于妇科肿瘤学家、病理学家以及内科和放射科肿瘤学家进行有关子宫内膜癌管理的临床决策。它还将帮助患者对治疗方案做出知情选择。

本声明敦促临床医生和研究人员考虑在这三个领域中进行新的探索。通过可靠的研究设计得出高水平证据可为临床医生和患者提供保障，引导手术技术改变，改善妇科癌症患者结局，最终改变临床实践。

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